Dental İmplantlarda Analiz ve Teşhis Teknikleri

Görüntüleme Teknikleri ve Radyolojik Değerlendirme

Radyografik incelemeyle; kemiğin kalitesini, boyutlarını, şeklini ve kritik anatomik oluşumların konumunu değerlendiririz. Radyolojik incelemeyle aldığımız veriler, implant tedavi planına, son şeklini verir. Güvenli bir implant planlaması için görüntüleme tekniklerinin özelliklerini iyi bilip, hastamıza en uygun olanı seçmeliyiz. Şimdi en sık kullanılan görüntüleme tekniklerini inceleyelim.

Periapikal Radyogragfi ve Direk Dijital Radyografi

Periapikal radyografi, çenelerin sınırlı bölgelerinin düzlemsel görüntüsünü veren, geleneksel bir görüntüleme tekniğidir. Periapikal filmlerde, objelerin görüntüsünün boyu, açılamaya bağlı değişir. Kemiğin boyutlarını güvenilir bir şekilde vermedikleri için implant tedavi planlamasında tek başlarına yerleri yoktur.

Periapikal filmler, panoramik filmlere göre görüntü detaylarını, daha iyi verirler. Panoramik filmlerde gözden kaçan patolojiler, periapikal filmlerin ayrıntıları daha net bir şekilde göstermesinden dolayı yakalanabilir. Bu yüzden, tek diş eksikliği gibi kolay vakalarda, implant planlaması panoramik filmler üzerinden yapılıyorsa, bölgenin daha net izlenebilmesi için periapikal filmlerinde kullanılması daha uygun olur.

Direk dijital radyografi, geleneksel filmler yerine x-ışınlarına duyarlı sensörlerin kullanıldığı ve görüntünün anında kişisel bilgisayarlara aktırılıp izlenebildiği, yeni bir görüntüleme tekniğidir. Günümüzde, anında görüntü alma, ışınlama süresini % 90 oranında azaltma ve banyo işlemlerini ortadan kaldırma gibi olumlu özellikleri sayesinde, hızlı bir şekilde periapikal radyografinin yerini almaya başlamıştır.

Direk dijital radyografinin anında görüntü verebilme özelliği, implantın cerrahi aşamaları esnasında kullanılmasını sağlamıştır. İmplant yapmayı planladığımız bölge kritik anatomik oluşumlara yakınsa, direk dijital görüntüleme sayesinde anında görüntüler alarak, açımızı ve derinliğimizi kontrol edebiliriz.

Resim a-1,a-2: Panoramik filmde, üst 5 ve 6 numaralı dişlerin, köklerinin arasındaki lezyon kolaylıkla gözden kaçabilecek iken, periapikal filmde, aynı lezyon net bir şekilde izlenebiliyor (14).

Panoramik Radyografi

Orbitanın 1/3 alt kısmı, maksiler sinüsler, nasal fossa, temporomandibuler eklem, üst ve alt çenelerle birlikte dişlerin tamamının tek bir filmde izlenebildiği, radyografi tekniğidir. Periapikal filmlerde sınırları belli olmayan kemik içi patolojiler, panoramik filmlerde rahatlıkla izlenebilir.

Panoramik filmler, geniş patolojilerin, çene kırıklarının, gömülü dişlerin, karma dişlenme dönemi analizinin görüntülenmesinde oldukça kullanışlıdır. Panoramik filmlerde, kemiğin dikey yüksekliğin yaklaşık olarak değerlendirilebilir. Ancak panoramik filmler, kemiğin genişliği ve kalitesi hakkında bilgi veremez. Bu yüzden bıçak şeklindeki ince fakat yüksek kretler, panoramik filmlerde implanta çok uygun bölgeler olarak, izlenebilir.

Panoramik filmlerde, ortalama %10’luk bir dikey magnifikasyon, %20’lik de yatay magnifikasyon meydana gelir. Panoramik film çekimi sırasında, hasta kooperasyonuna ihtiyaç vardır. Genellikle dilin ve başın yanlış konumlandırılmasına bağlı, yukarıdaki değerlerde büyük değişiklikler görülebilir, bu yüzden nicelik açısından kesinliği ve güvenilirliği yoktur. Ayrıca film kalitesinin kötü olduğu durumlarda, mandibuler kanal gibi kritik anatomik oluşumların, sınırları net olarak izlenemeyebilir. Bu yüzden, panoramik filmler implant planlamasında, tek diş eksikliği gibi kolay vakalar hariç, yetersiz kalmaktadır.

Bilgisayarlı Tomografi ve İnteraktif Bilgisayarlı Tomografi

Bilgisayarlı tomografi, tomografik tabakaların komşu anatominin bulanık görüntüleriyle karışmaması ile tomografik kesitler oluşturan, dijital ve matematiksel bir görüntüleme tekniğidir (9). Cismin, farklı yönlerden ışınlanması sonucu oluşan, yansıma ve geçirgenlik verilerinin toplanması yoluyla görüntü elde edilir (15).
Bilgisayarlı tomografilerin keşfi, tıbbın diğer bölümlerinde olduğu gibi oral implantolojide de 3. boyutun kapılarını açmıştır. Bilgisayarlı tomografilerde kemiğin kalitesi değerlendirilebilir, kemiğin boyutları kesinlik içerisinde ölçülebilir ve anatomik oluşumlar çok net bir şekilde izlenir (22,23). İmplant yapılması planlanan bölgeden alınan kesitler üzerinden milimetrik ölçümler yapılabilir.

İnteraktif bilgisayarlı tomografi, implant planlamasını neredeyse eğlenceli bir oyun haline getirmiş bir radyografi tekniğidir. Bir bilgisayar dosyasına kaydedilen görüntüler, diş hekiminin kişisel bilgisayarına gönderilir ve diş hekimi bu görüntüler üzerinde birçok özelliği kullanarak implant planlamasını rahatlıkla yapar. Bu özellikler içerisinde en değerli olanlarından biri, simule hale getirilmiş implantlar alveol kemiğine yerleştirilebilmesidir. Bu özellik sayesinde, birden çok implantın planlaması, doğrudan görüntüler üzerinde yapılabilir.

Dental Volümetrik Tomografi

Yüksek yatırım maliyetlerinden dolayı, tomografi cihazları özelleşmiş tek bir amaç için değil bütün vücut için kullanılmıştır. Bu yüzden implant planlaması gibi bölgesel incelemelerde, hasta gereksiz yere fazladan radyasyona maruz kalmaktadır. İşte bu noktada dental volümetrik tomografi, çene-yüz bölgesinin özellikle sert dokularının görüntülenmesi için tasarlanmış diş hekimliğine özel bir görüntüleme tekniğidir.

Dental volümetrik tomografinin, bilgisayarlı tomografiye göre çözünürlüğü daha yüksektir böylece periodontal ligament ve kök kanalları gibi küçük yapılar daha net görüntülenir. Tüm vücut yerine çene-yüz bölgesine odaklandığı için dental volümetrik tomografilerde radyasyon dozu bilgisayarlı tomografilere göre oldukça düşüktür (13-15). Ayrıca cihaz maliyetleri de bilgisayarlı tomografileri göre daha düşüktür.

Sonuç olarak; dental volümetrik tomografilerin, kaliteli görüntü, daha az radyasyon ve daha ekonomik olma gibi olumlu özellikleriyle, yakın zamanda kullanımının yaygınlaşacağı bir gerçektir.

Dental implantlar için kullanılan görüntüleme tekniklerine baktıktan sonra şimdi nerede kaldığımızı hatırlayalım. Ağız içi değerlendirmemizi yaptık ve sırada; radyolojik açıdan implant yapılması planlanan bölgede, nelere dikkat edeceğimize bakalım.

Öncelikle implant yapmayı planladığımız bölgedeki anatomik oluşumları tespit edip, onların konumuna göre kemik içindeki sınırlarımızı belirlemeliyiz.  

İmplant planlamamızı tamamlamak için değerlendirmemiz gereken son nokta: Kemik yoğunluğudur.
Panoramik filmler, kemik yoğunluğu hakkında bizlere bir bilgi veremez. Periapikal filmler ise ilgili bölgeyi panoramik filmlere göre daha ayrıntılı gösterdiği için kesin olmamakla beraber, bize bir fikir verebilir. Bilgisayarlı tomografi ise kemiğin yoğunluğunu sayısal kesinlikte, bizlere sunar (18). BT görüntülerinin tek elementlerine voksel denir ve her bir vokselin Hounsfield birimlerine göre bir değeri vardır, bu değer o noktadaki yoğunluğu tarif eder (9). Hounsfield birimleri -1000’den (hava), +3000 (mine) arasındadır. Kemik yoğunlu değerinin 850’den yüksek olması, implant için uygun bir kemiğe sahip olduğumuzu gösterir.

İmplant yapmayı planladığımız bölgedeki kemik yoğunluğu bizler için önemlidir. Kemik yoğunluğunun, diğer bir deyişle kalitesinin az olduğu durumlarda, implantın uzun dönem başarısı için tedavi planımıza ek tedbirler katmalıyız. Bu tedbirleri şöyle sıralayabiliriz:

• Olabildiğince geniş implantlar kullanarak, Kemik-implant temas yüzeyini arttırırız. Böylece primer stabiliteyi güçlendiririz.
• Açılan implant yuvasına göre daha büyük implantlar, sıkıştırılarak yerleştirilir.
• Dişsiz boşluklar varsa, mümkün olduğunca implant sayısını arttırırız.
• Kemik-implant temas yüzeyini arttırmak için yivleri fazla ve derin olan implantları tercih edebiliriz.
• Erken yüklemelerden kaçınmalıyız.
• Osteointegrasyon süresini kemiğin yoğunluğuna göre uzatabiliriz.